Medicare Reddi Mektubu: Sonra Ne Yapmalı

İçerik

• Neden Medicare inkar mektubu aldım?
• İnkar mektupları türleri
• Genel bildirim veya Medicare Kapsam Dışı Bildirimi
• Nitelikli Hemşirelik Tesisi İleri Yararlanıcı Bildirimi
• Hizmet Bedeli Avans Yararlanıcı Bildirimi
• Tıbbi Teminatın Reddi Bildirimi (Entegre İnkar Bildirimi)
• Nasıl itirazda bulunabilirim?
• Başka ne yapabilirim?
• Götürmek

• Medicare inkar mektupları size çeşitli nedenlerle karşılanmayan hizmetleri bildirir.
• Reddedilme nedenine bağlı olarak birkaç farklı harf türü vardır.
• İnkar mektupları karara nasıl itiraz edileceği hakkında bilgi içermelidir.

Medicare bir hizmet veya öğenin kapsamını reddettiğinde veya belirli bir öğe artık kapsanmadığında Medicare reddi mektubu alacaksınız. Ayrıca, şu anda bakım alıyorsanız ve yardımlarınızı tüketmişseniz, bir reddetme mektubu da alırsınız.

İnkar mektubu aldıktan sonra Medicare'in kararına itiraz etme hakkına sahipsiniz. İtiraz süreci, Medicare kapsamınızın hangi kısmının reddedildiğine bağlı olarak değişir.

İnkar mektubu almanızın nedenlerine ve buradan atabileceğiniz adımlara daha yakından bakalım.

Neden Medicare inkar mektubu aldım?

Medicare çeşitli nedenlerle reddedilen mektuplar yayınlayabilir. Bu nedenlere örnek olarak şunlar verilebilir:

• Planınızın tıbbi olarak gerekli olmadığını düşündüğünüz hizmetler aldınız.
• Bir Medicare Advantage (Bölüm C) planınız var ve bakım almak için sağlayıcı ağının dışına çıktınız.
• Reçeteli ilaç planınızın formülü, doktorunuzun reçetelediği bir ilacı içermez.
• Nitelikli bir bakım tesisinde bakım alabileceğiniz gün sayısı sınırınıza ulaştınız.

Medicare reddi mektubu aldığınızda, genellikle karara nasıl itiraz edileceği konusunda belirli bilgiler içerir. Bu makalenin ilerleyen kısımlarında temyiz sürecinin ayrıntılarını ele alacağız.

İnkar mektupları türleri

Medicare size birkaç farklı inkâr mektubu gönderebilir. Burada, alabileceğiniz birkaç yaygın harf türünü tartışacağız.

Genel bildirim veya Medicare Kapsam Dışı Bildirimi

Medicare ayakta tedavi rehabilitasyon tesisinden, evde sağlık kurumundan veya vasıflı hemşirelik tesisinden aldığınız bakımı kapsamazsa, Medicare Kapsam Dışı Bildirimi alırsınız. Bazen Medicare, daha sonra sizinle iletişim kuran bir tıbbi sağlayıcıyı bilgilendirebilir. Hizmetler sona ermeden en az 2 takvim günü önce bilgilendirilmeniz gerekir.

Nitelikli Hemşirelik Tesisi İleri Yararlanıcı Bildirimi

Bu mektup, Medicare'in kapsamadığı uzman bir bakım tesisinde yaklaşan bir hizmet veya ürün hakkında sizi bilgilendirecektir. Bu durumda Medicare, hizmeti tıbbi olarak makul ve gerekli görmemiştir. Hizmet, kapsam dahilinde olmayan (tıbbi ile ilgili olmayan) velayet sayılabilir.

Medicare Kısım A'da izin verilen günlerinizi bulmaya yakınsanız veya bu günleri aşarsanız da bu bildirimi alabilirsiniz.

Hizmet Bedeli Avans Yararlanıcı Bildirimi

Bu bildirim Medicare, Bölüm B kapsamında hizmetleri reddettiğinde verilir. Olası reddedilen hizmetlere ve öğelere örnek olarak, tıbbi olarak gerekli görülmeyen bazı terapi türleri, tıbbi malzemeler ve laboratuvar testleri verilebilir.

Tıbbi Teminatın Reddi Bildirimi (Entegre İnkar Bildirimi)

Bu bildirim Medicare Advantage ve Medicaid yararlanıcıları içindir, bu yüzden Entegre İnkar Bildirimi olarak adlandırılır. Tamamen veya kısmen kapsamı reddedebilir veya Medicare'in önceden yetkilendirilmiş bir tedavi kursunu bıraktığını veya azalttığını size bildirebilir.

Reddedilen mektubunuzun herhangi bir kısmı sizin için net değilse, 1-800-MEDICARE numaralı telefondan Medicare'i arayabilir veya daha fazla bilgi için sigorta şirketinize başvurabilirsiniz.

Nasıl itirazda bulunabilirim?

Medicare'in kapsamı reddetmekte bir hata yaptığını düşünüyorsanız, karara itiraz etme hakkınız vardır. Ne zaman itirazda bulunabileceğinize örnek olarak, tıbbi olarak gerekli olduğuna inandığınız bir hizmet, reçeteli ilaç, test veya prosedür için reddedilen bir hak talebi verilebilir.

Temyiz başvurusunda bulunma şekliniz, genellikle talebin hangi Medicare kısmına bağlı olduğuna bağlıdır. İşte bir talebin ne zaman ve nasıl gönderileceğiyle ilgili hızlı bir kılavuz:

Medicare Bölüm C'niz varsa ve temyiz işlemi sırasında planınızın size nasıl davrandığından memnun değilseniz, Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programınızla ilgili bir şikayet (şikayet) yapabilirsiniz.

Planınızın itiraz sürecini dikkatlice okuyun. Reddedilen mektubunuzda genellikle itirazda bulunmak için kullanabileceğiniz bilgiler ve hatta bir form bulunur. Formu telefon numaranız da dahil olmak üzere tamamen doldurun ve adınızı imzalayın.

Sağlık uzmanınızdan itirazınıza yardımcı olmasını isteyin. Sağlayıcınız, söz konusu prosedür, test, madde, tedavi veya ilacın neden tıbbi olarak gerekli olduğu hakkında bir açıklama yapabilir. Bir tıbbi ekipman tedarikçisi gerektiğinde benzer bir mektup gönderebilir.

Başka ne yapabilirim?

Medicare inkar mektubunuzu aldıktan ve itiraz etmeye karar verdikten sonra, itirazınız genellikle beş adımdan geçer. Bunlar:

• Seviye 1: planınızdan yeniden belirleme (itiraz)
• Seviye 2: Bağımsız İnceleme Kuruluşu tarafından inceleme
• 3. seviye: Medicare duruşma ve temyiz ofisi tarafından inceleme
• Seviye 4: Medicare Temyiz Konseyi tarafından inceleme
• Seviye 5: federal bölge mahkemesi tarafından adli inceleme (genellikle 2020 için 1.670 $ olan asgari dolar miktarını aşan bir talep olmalıdır)

İtiraz sürecinde daha fazla reddetmeyi önlemek için inkar mektubunuzu dikkatlice okuyup anlamanız çok önemlidir. Bunu gerçekleştirmenize yardımcı olacak başka eylemler de yapabilirsiniz:

• Kurallarınıza uygun şekilde uyduğunuzdan emin olmak için plan kurallarınızı tekrar okuyun.
• Talebinizi desteklemek için sağlayıcılardan veya diğer kilit tıbbi personelden mümkün olduğunca çok destek alın.
• Her formu mümkün olduğunca dikkatli ve tam olarak doldurun. Gerekirse, başka bir kişiden talebinizde size yardımcı olmasını isteyin.

Gelecekte, sigorta şirketinizden veya Medicare'den ön yetkilendirme talep ederek kapsamın reddedilmesini önleyebilirsiniz.

Götürmek

• Bir planın kurallarına uymazsanız veya avantajlarınız tükenirse Medicare reddetme mektubu alabilirsiniz.
• İnkar mektubu genellikle bir karara nasıl itiraz edileceği hakkında bilgiler içerir.
• Karara olabildiğince çabuk ve olabildiğince çok destekleyici ayrıntıya başvurmak kararın tersine çevrilmesine yardımcı olabilir.