Medicare Geri Ödeme Nasıl Çalışır

İçerik

• Medicare geri ödeme türleri
• Katılımcı sağlayıcı
• Devre dışı bırakma sağlayıcısı
• Katılmayan sağlayıcı
• Özel durumlar
• Medicare geri ödemesi ve Bölüm A
• Medicare geri ödemesi ve Bölüm B
• Medicare geri ödemesi ve Medicare Avantajı (Bölüm C)
• Medicare geri ödemesi ve Bölüm D
• Medicare geri ödemesi ve Medigap
• Medicare geri ödeme talebinde nasıl bulunursunuz?
• Alt çizgi

Orijinal Medicare'iniz varsa, çoğu zaman geri ödeme taleplerini bildirmek zorunda kalmazsınız. Ancak, Medicare Advantage ve Medicare Part D kuralları biraz farklıdır.

Medicare ve Medicaid Merkezleri (CMS), Medicare alıcılarına sağlanan tüm hizmet ve ekipman için geri ödeme oranları belirler. Bir sağlayıcı görevi kabul ettiğinde Medicare tarafından belirlenen ücretleri kabul etmeyi kabul eder. Sağlayıcılar, normal ücretleri ile Medicare tarafından belirlenen ücretler arasındaki fark için size fatura kesemez. Medicare ödemelerinin büyük kısmı A ve B Kısmı kapsamındaki hizmet sağlayıcılarına gönderilir.

Unutmayın, borçlu olduğunuz ödeme, paraya dayanıklılık ve borçlarınızın ödenmesi konusunda hala sorumlusunuz.

Kaiser Aile Vakfı'na göre, Medicare 2018'de kapsam dahilindeki kişilere yönelik hizmetler için 731 milyar dolar ödedi. Bunun yüzde elli beşi A ve B kısımları, yüzde 32'si Medicare Advantage ödemeleri ve yüzde 13'ü D Kısmı kapsamındaki ilaçlar içindi.

Medicare geri ödeme türleri

Orijinal Medicare (bölüm A ve B) için ana Medicare sağlayıcı türlerine ve geri ödemenin nasıl çalıştığına bakalım.

Katılımcı sağlayıcı

Çoğu sağlayıcı bu kategoriye girer. Görevlendirmeyi kabul etmek için Medicare ile bir sözleşme imzaladılar. Kapsamlı hizmetler için CMS tarafından belirlenen oranları kabul etmeyi kabul ederler. Sağlayıcılar Medicare'i doğrudan faturalandırır ve geri ödeme talebinde bulunmanız gerekmez.

Nadiren de olsa, bir sağlayıcı bir talepte bulunmayı reddedebilir veya reddedebilir ve sizi doğrudan hizmetler için faturalandırabilir; ancak, görevlendirmeyi kabul ederlerse, iddiayı iletmekten sorumludurlar.

Sağlayıcının bir talepte bulunmasını sağlamaya çalıştıysanız ve reddederse, 1-800-MEDICARE veya Genel Müfettişin sahtekarlık yardım hattını 800-HHS-TIPS numaralı telefondan arayarak sorunu bildirebilirsiniz.

Sağlayıcının dosya göndermesini sağlamada başarısız olduysanız, Medicare İdari Yüklenicinize (MAC) geri ödeme için de başvurabilirsiniz. Biraz sonra nasıl ayrıntılı olarak tartışacağız.

Devre dışı bırakma sağlayıcısı

Bu sağlayıcılar Medicare'i kabul etmemektedir ve hariç tutulmak üzere bir sözleşme imzalamıştır. Bir devre dışı bırakma sağlayıcısına giderseniz, tüm hizmetler için ödeme yapmanız gerekir. Fiyatlar Medicare ücretlerinden daha yüksek olabilir ve acil tıbbi bakımın bir parçası olmadıkça bu ücretler için talepte bulunamazsınız. Sağlayıcıya doğrudan ödeme yapmaktan sorumlusunuz.

Sağlayıcı size ücretleri hakkında bilgi vermelidir. Bir sağlayıcının daha yüksek veya beklenmedik ücretlerden kaçınmak için Medicare atamasını kabul ettiğini doğrulamak iyi bir fikirdir. Devre dışı bırakma sağlayıcıları en küçük kategoridir. Devre dışı bırakma sağlayıcısına bir örnek, birçoğu Medicare'i kabul etmeyen bir psikiyatristtir.

Katılmayan sağlayıcı

Sağlayıcı katılımcı bir sağlayıcı değilse, bu, atamayı kabul etmediği anlamına gelir. Medicare hastalarını kabul edebilirler, ancak hizmetler için belirlenen Medicare oranını kabul etmeyi kabul etmediler.

Bu, bir hizmet için Medicare onaylı orandan yüzde 15'e kadar daha fazla ödeme yapmanız gerektiği anlamına gelebilir. Devletler bu oranı “sınırlama ücreti” olarak da adlandırılan yüzde 5'lik bir artışla sınırlayabilir. Bu,% 20 ortak sigortadan sonra Medicare hastalarına uygulanabilecek maksimum miktardır.

Katılmayan sağlayıcılar, Medicare'den belirli hizmetler için bazı ödemeleri kabul edebilir, ancak hepsi için değil. Bununla birlikte, dayanıklı tıbbi ekipman (DME) sınırlayıcı yük kuralı kapsamına girmez.

Bazı katılımcı olmayan sağlayıcılar Medicare'i faturalandıracak, ancak bazıları doğrudan bunları ödemenizi ve geri ödeme için kendi Medicare talebinizi sunmanızı isteyebilir.

Özel durumlar

Bazı durumlarda, bir sağlayıcı, bir sağlayıcının neden belirli bir hizmetin Medicare tarafından karşılanamayacağına inandığını açıklayan bir yükümlülük feragat formu olan bir Önceden Faydalanıcı Bildirimi (ABN) imzalamanızı isteyebilir. Form, sağlayıcının neden bir hizmetin kapsanmayabileceğine inandığı konusunda çok açık olmalıdır. Genel bir uyarı olamaz.

ABN'yi imzalayarak, beklenen ücretleri kabul edersiniz ve Medicare geri ödemeyi reddederse hizmet için ödeme sorumluluğunu kabul edersiniz. Hizmetle ilgili sorular sorduğunuzdan ve sağlayıcınızdan önce Medicare ile bir talepte bulunmasını isteyin. Bunu belirtmezseniz, doğrudan faturalandırılırsınız.

Medicare geri ödemesi ve Bölüm A

Medicare Bölüm A aşağıdakileri kapsar:

• hastane
• ev Sağlığı
• yetenekli hemşirelik

Medicare görevini kabul eden katılımcı bir sağlayıcıysa, hizmetle ilgili tüm masraflarınız Medicare tarafından karşılanır. Kendi payınıza düşeni yapmaktasınız (copay, indirilebilir ve coinurance).

Bazı durumlarda, tesis hak talebinde bulunmuyorsa veya sağlayıcıdan veya tedarikçiden Medicare ile sözleşme yapılmadığından bir sağlayıcıdan fatura alırsanız talepte bulunmanız gerekebilir.

Kapsam dahilindeki tüm gider taleplerinizin durumunu iki şekilde kontrol edebilirsiniz:

• Her 3 ayda bir size gönderilen Medicare Özet Bildirimi ile
• İddiaların durumunu görmek için MyMedicare.gov giriş

Medicare geri ödemesi ve Bölüm B

Medicare Bölüm B şunları kapsar:

• doktor ziyaretleri
• ayakta tedavi
• bir sağlık uzmanı tarafından verilen reçeteli ilaçlar
• mamogram ve kolonoskopi gibi bazı önleyici bakım
• bazı aşılar

Katılmayan bazı doktorlar Medicare'e hak talebinde bulunamayabilir ve sizi doğrudan hizmetler için faturalandırabilir. Bir doktor seçerken, Medicare ödevini kabul ettiklerinden emin olun. Katılmayan sağlayıcılar sizden peşin ödeme yapmanızı ve bir talepte bulunmanızı isteyebilir.

Unutmayın, bir doktordan ayrılırsanız talepte bulunamazsınız. Acil bakım hariç, tüm masraftan siz sorumlusunuz.

Medicare, bir ABD doktoru veya tesisi yakın olmadığında acil durum gibi özel koşullar dışında ABD dışındaki hizmetler için ödeme yapmaz. Medicare, bir talep gönderdikten sonra bu davaları bireysel olarak belirler.

Medicare, tıbbi acil durumlar veya yaralanma durumlarındaki gemilerde verilen hizmetleri ödeyecektir. Bölüm B'niz varsa, sizi tedavi eden doktor ABD'de uygulama yapmaya yetkili ise ve acil durum meydana geldiğinde bir ABD tesisinden çok uzaktaysanız bir talepte bulunabilirsiniz.

Medicare geri ödemesi ve Medicare Avantajı (Bölüm C)

Medicare Advantage veya Part C, özel sigorta olduğundan biraz farklı çalışır. Bölüm A ve Bölüm B kapsamına ek olarak, diş, görme, reçeteli ilaçlar ve daha fazlası gibi ekstra kapsam da alabilirsiniz.

Çoğu şirket hizmetler için talepte bulunacaktır. Medicare Advantage özel bir plan olduğundan, hiçbir zaman ödenmemiş bir tutar için Medicare'den geri ödeme için başvurmazsınız. Doğrudan karşılanan masraflar için faturalandırıldığınızda size geri ödeme yapmak için özel sigorta şirketi ile bir talepte bulunacaksınız.

Avantaj planları için HMO ve PPO dahil olmak üzere çeşitli seçenekler vardır. Her planın ağ içi ve ağ dışı sağlayıcıları vardır. Koşullara bağlı olarak, ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz, plan tarafından geri ödenmesi için bir talepte bulunmanız gerekebilir. Kaydolduğunuzda plana kapsama kuralları hakkında soru sormayı unutmayın. Kapsamlı bir hizmet için sizden ödeme alındıysa, nasıl talepte bulunacağınızı öğrenmek için sigorta şirketiyle iletişime geçebilirsiniz.

Medicare geri ödemesi ve Bölüm D

Medicare Kısım D veya reçeteli ilaç kapsamı özel sigorta planları ile sağlanır. Her planın hangi ilaçların kapsandığı konusunda kendi kuralları vardır. Bu kurallar veya listeler bir formüler olarak adlandırılır ve ödediğiniz şey bir katman sistemine (jenerik, marka, özel ilaçlar vb.) Dayanır.

Reçetelerinizi doldurduğunuz eczane (perakende veya posta siparişi) kapsam dahilindeki ilaçlarla ilgili taleplerinizi dosyalayacaktır. Ödeme ve herhangi bir eş sigorta ödemelisiniz. Bir ilaç için kendiniz ödeme yaparsanız, Medicare ile talepte bulunamazsınız.Herhangi bir talep sigorta sağlayıcınıza verilecektir.

Bölüm D ilaçları için hak talebinde bulunmanızın nedenleri arasında şunlar vardır:

• kapsamına giren bir aşı için ödeme yaptınız
• plan bölgenizin dışına seyahat ettiniz ve ilaçlarınız bitti ve bunları satın almak zorunda kaldınız
• “gözlem durumunuz” sırasında ağ dışı bir eczane tarafından bir acil serviste, ayakta tedavi cerrahisinde veya klinikte ilaç verildi
• bir eyalet veya federal acil durum veya felaket nedeniyle ilaçlarınıza erişiminiz yoktu ve bunları satın almak zorunda kaldınız

Bazı durumlarda, ilaç kapsanmazsa veya maliyet beklediğinizden yüksekse, planın kapsamı hakkında bilgi almanız gerekebilir.

Bir ilaç için ödeme yaptıysanız, bir Model Kapsamı Belirleme İstek Formu doldurarak geri ödeme talep edebilirsiniz. İlaç için ödeme yapmadıysanız, siz veya doktorunuz ilacınızı kapsaması için bir “kapsam belirleme” veya istisna isteyebilirsiniz. Ayrıca ilacı kapsamak için yazılı olarak itirazda bulunabilirsiniz.

Medicare geri ödemesi ve Medigap

Medicare karşıladığınız masrafların yüzde 80'ini öder. Orijinal Medicare'iniz varsa, kesinti, ödeme ve ortak sigorta ödeyerek kalan yüzde 20'den siz sorumlusunuz.

Bazı insanlar, yüzde 20'nin bazılarının ödemesine yardımcı olmak için özel sigorta yoluyla ek sigorta veya Medigap satın alır. Çeşitli kapsama seçenekleri sunan 10 farklı plan vardır.

Medigap yalnızca Medicare tarafından onaylanan ürünler için ödeme yapar ve bir Medicare Advantage planınız varsa Medigap'i satın alamazsınız. Medigap planlarında ağ kısıtlaması yoktur. Sağlayıcı atamayı kabul ederse Medigap'ı kabul eder.

Medicare görevini kabul eden bir sağlayıcıya giderseniz, talep Medicare'e gönderildikten sonra bakiye Medigap planınız tarafından ödenebilir. Servis sırasında Medigap kartınızı Medicare kartınızla birlikte sağlayıcınıza göstermeyi unutmayın.

Medicare payını ödedikten sonra, denge Medigap planına gönderilir. Plan daha sonra plan avantajlarınıza bağlı olarak bir kısmını veya tamamını ödeyecektir. Ayrıca, ne zaman ve ne zaman ödendiğini açıklayan faydalar (EOB) hakkında bir açıklama da alacaksınız.

Faturalandırıldınız veya peşin ödeme yapmanız gerekiyorsa, geri ödeme talebinde bulunmak için hizmet tarihinden itibaren bir yılınız vardır.

Medicare geri ödeme talebinde nasıl bulunursunuz?

Daha önce de belirttiğimiz gibi, orijinal Medicare'iniz (bölüm A ve B) varsa ve servis sağlayıcı katılımcı bir sağlayıcıysa, bir talepte bulunmanız nadirdir.

Bekleyen tüm talepleri Medicare Özet Bildiriminizi (3 ayda bir posta ile) kontrol ederek veya MyMedicare.gov adresine giderek görüntüleyebilirsiniz.

Bir hak talebinde bulunmak basit bir süreçtir. Bu adımları takip et:

1. Bekleyen talepleri gördükten sonra, öncelikle talepte bulunmaları için servis sağlayıcıyı arayın. Dosyalamıyorlar veya dosyalamıyorlarsa, formu indirebilir ve hak talebini kendiniz dosyalayabilirsiniz.
2. Medicare.gov'a gidin ve CMS-1490-S'nin Tıbbi Ödeme Formunun Hasta Talebini indirin.
3. Verilen talimatları dikkatlice uygulayarak formu doldurun. Neden bir talepte bulunduğunuzu ayrıntılı olarak açıklayın (doktor dosyalamada başarısız oldu, tedarikçi sizi faturalandırdı, vb) ve ayrıntılı faturayı sağlayıcının adı ve adresi, teşhisi, hizmet tarihi ve yeri (hastane, doktor ofisi) ve Hizmet Tanımı.
4. Geri ödemeye yardımcı olacağını düşündüğünüz destekleyici bilgileri sağlayın.
5. Kayıtlarınız için gönderdiğiniz her şeyin bir kopyasını aldığınızdan ve sakladığınızdan emin olun.
6. Formu Medicare yüklenicinize gönderin. Talebinizi nereye göndereceğinizi görmek için yüklenici dizinine başvurabilirsiniz. Bu aynı zamanda Medicare Özet Bildiriminizde eyalet tarafından listelenir veya 1-800-633-4227 numaralı telefondan Medicare'i arayabilirsiniz.
7. Son olarak, talepte bulunmak veya Medicare ile sizin için görüşmek üzere başkasını atamanız gerekiyorsa, “Kişisel Sağlık Bilgilerini İfşa Etme Yetkisi” formunu doldurmanız gerekir.

Alt çizgi

Görevlendirmeyi kabul eden katılımcı bir sağlayıcıyı ziyaret ederseniz, Orijinal Medicare, A ve B Kısmı masraflarınızın çoğunluğunu (yüzde 80) öder. Ek kapsama sahipseniz Medigap'ı da kabul edeceklerdir. Bu durumda, geri ödeme için nadiren bir talepte bulunmanız gerekir.

Medicare Özet Bildiriminizi çevrimiçi olarak veya postayla geldiğinde bekleyen tüm taleplerinizi takip edebilirsiniz.

Hizmet sağlayıcınız tarafından hiçbir zaman sunulmadıysa, talep ettiğiniz tarihten itibaren bir yıllık süreniz vardır.

Bazı durumlarda, hizmetleriniz için ödeme yapmanız ve geri ödeme talebinde bulunmanız gerekebilir. Süreci takip etmek kolaydır ve yardım mevcuttur. Sorularınız varsa, I-800-MEDICARE'i arayabilir veya Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programına (SHIP) gidebilirsiniz.

Medicare Advantage, Medigap veya Medicare Part D özel planlarınız varsa Medicare talep formları göndermezsiniz. Medigap Medicare iddiayı kabul ettikten sonra ödenir.

Medicare Advantage ve D Bölümü özel planları için doğrudan plana başvurursunuz. Planı çağırmak ve nasıl talepte bulunacağınızı sormak iyi bir fikirdir.